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メガネのウエムラ  行
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支払方法 (必須) いずれかに○を付けて下さい          代引き   ・   銀行振込
             
度付きレンズの場合は以下もご記入下さい
R(右) S(球面)       D C(乱視)        D AXIS(軸)     °
L(左) S(球面)       D C(乱視)        D
 
AXIS(軸)     °
            PD(瞳孔間距離)           mm
 PD表示が左右別々の場合  R:       mm   L:       mm
注:度数表示の前のプラス+ マイナス− を忘れずにご記入下さい。

ご注文受付後、確認を電話.FAX.E−MAILのいずれかで差し上げます。
ご注文後2〜3日しても確認の連絡がこない場合は、お問い合わせ下さい。





電話番号  053−925−4510

FAX番号  053−925−4514